職工基本醫療保險合并實施的意見

  國辦發〔2019〕10号

各省、自治區、直轄市人民政府，國務院各部委、各直屬機構：

全面推進生育保險和職工基本醫療保險（以下統稱兩項保險）合并實施，是保障職工社會保險待遇、增強基金共濟能力、提升經辦服務水平的重要舉措。根據《中華人民共和國社會保險法》有關規定，經國務院同意，現就兩項保險合并實施提出以下意見。

一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，認真落實黨中央、國務院決策部署，統籌推進“五位一體”總體布局和協調推進“四個全面”戰略布局，堅持以人民為中心，牢固樹立新發展理念，遵循保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本的總體思路，推進兩項保險合并實施，實現參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一緻、監督管理統一、經辦服務一體化。通過整合兩項保險基金及管理資源，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本，建立适應我國經濟發展水平、優化保險管理資源、實現兩項保險長期穩定可持續發展的制度體系和運行機制。

二、主要政策

（一）統一參保登記。參加職工基本醫療保險的在職職工同步參加生育保險。實施過程中要完善參保範圍，結合全民參保登記計劃摸清底數，促進實現應保盡保。

（二）統一基金征繳和管理。生育保險基金并入職工基本醫療保險基金，統一征繳，統籌層次一緻。按照用人單位參加生育保險和職工基本醫療保險的繳費比例之和确定新的用人單位職工基本醫療保險費率，個人不繳納生育保險費。同時，根據職工基本醫療保險基金支出情況和生育待遇的需求，按照收支平衡的原則，建立費率确定和調整機制。

職工基本醫療保險基金嚴格執行社會保險基金财務制度，不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目。探索建立健全基金風險預警機制，堅持基金運行情況公開，加強内部控制，強化基金行政監督和社會監督，确保基金安全運行。

（三）統一醫療服務管理。兩項保險合并實施後實行統一定點醫療服務管理。醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂相關醫療服務協議時，要将生育醫療服務有關要求和指标增加到協議内容中，并充分利用協議管理，強化對生育醫療服務的監控。執行基本醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫療保險診療項目和醫療服務設施範圍。

促進生育醫療服務行為規範。将生育醫療費用納入醫保支付方式改革範圍，推動住院分娩等醫療費用按病種、産前檢查按人頭等方式付費。生育醫療費用原則上實行醫療保險經辦機構與定點醫療機構直接結算。充分利用醫保智能監控系統，強化監控和審核，控制生育醫療費用不合理增長。

（四）統一經辦和信息服務。兩項保險合并實施後，要統一經辦管理，規範經辦流程。經辦管理統一由基本醫療保險經辦機構負責，經費列入同級财政預算。充分利用醫療保險信息系統平台，實行信息系統一體化運行。原有生育保險醫療費用結算平台可暫時保留，待條件成熟後并入醫療保險結算平台。完善統計信息系統，确保及時全面準确反映生育保險基金運行、待遇享受人員、待遇支付等方面情況。

（五）确保職工生育期間的生育保險待遇不變。生育保險待遇包括《中華人民共和國社會保險法》規定的生育醫療費用和生育津貼，所需資金從職工基本醫療保險基金中支付。生育津貼支付期限按照《女職工勞動保護特别規定》等法律法規規定的産假期限執行。

（六）确保制度可持續。各地要通過整合兩項保險基金增強基金統籌共濟能力；研判當前和今後人口形勢對生育保險支出的影響，增強風險防範意識和制度保障能力；按照“盡力而為、量力而行”的原則，堅持從實際出發，從保障基本權益做起，合理引導預期；跟蹤分析合并實施後基金運行情況和支出結構，完善生育保險監測指标；根據生育保險支出需求，建立費率動态調整機制，防範風險轉嫁，實現制度可持續發展。

三、保障措施

（一）加強組織領導。兩項保險合并實施是黨中央、國務院作出的一項重要部署，也是推動建立更加公平更可持續社會保障制度的重要内容。各省（自治區、直轄市）要高度重視，加強領導，有序推進相關工作。國家醫保局、财政部、國家衛生健康委要會同有關方面加強工作指導，及時研究解決工作中遇到的困難和問題，重要情況及時報告國務院。

（二）精心組織實施。各地要高度重視兩項保險合并實施工作，按照本意見要求，根據當地生育保險和職工基本醫療保險參保人群差異、基金支付能力、待遇保障水平等因素進行綜合分析和研究，周密組織實施，确保參保人員相關待遇不降低、基金收支平衡，保證平穩過渡。各省（自治區、直轄市）要加強工作部署，督促指導各統籌地區加快落實，2019年底前實現兩項保險合并實施。

（三）加強政策宣傳。各統籌地區要堅持正确的輿論導向，準确解讀相關政策，大力宣傳兩項保險合并實施的重要意義，讓社會公衆充分了解合并實施不會影響參保人員享受相關待遇，且有利于提高基金共濟能力、減輕用人單位事務性負擔、提高管理效率，為推動兩項保險合并實施創造良好的社會氛圍。

         

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