第一條 為了進一步完善我市城鎮職工基本醫療保險體系，減輕城鎮職工基本醫療保險門診醫療負擔，參照外地經驗做法，結合我市實際，制定本實施辦法。
第二條 基本原則：基本醫療保險門診統籌以用活用好個人基金賬戶為主，以統籌基金作補充，充分發揮個人賬戶和統籌基金的共濟功能，擴大基本醫療保險受益面，進一步提高全市醫療保險保障水平。
第三條 主要目标：将我市城鎮職工基本醫療保險的保障範圍由“住院統籌”發展到‘‘門診統籌”,以減輕參保人員門診醫療費用負擔，實現醫療保障由“保住院、保大病”向“保門診、保健康”方向拓展。
第四條 本辦法适用于參加城鎮基本醫療保險職工基本醫療保險人員和建立個人賬戶的靈活就業人員。對于城鎮職工基本醫療保險新參保人員，待遇審核期滿後方可享受門診統籌醫療待遇。
對于取得《門診特殊慢性病醫療證》的參保人員，可由本人選擇享受門診特殊慢性病醫療待遇或門診統籌醫療待遇，，但不能同時享受兩種待遇。
第五條 門診統籌基金的籌集通過通知用人單位繳納的基本醫療保險費劃入個人賬戶部分比例的辦法籌集。具體調整标準：35歲以下由2.7%調整為2.2%：36歲—45歲由3.2調整為2.7%：46歲—法定退休年齡由3.7%調整為3.2%：退休人員由5.5%調整為5.0%。按照上述辦法籌集的門診統籌基金不足當年門診統籌使用時，從基本醫療保險統籌基金結餘中補充。
第六條 門診統籌實行定點管理。參保人員可在市人力資源和社會保障行政部門公布的城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構中選擇門診就醫。
第七條 門診統籌定點醫療服務機構要認真做好門診就醫登記管理，按照〈河北省病例書寫規範〉書寫〈門診手冊〉，根據《河北省綜合定點醫療機構信用等級評定标準》執行門診處方量。
第八條 門診統籌基金用于支付參保人員在定點醫療服務機構所發生的門（急）診醫療費用。
第九條 門診醫療費用按照河北省和秦皇島市城鎮職工基本醫療保險《藥品目錄》、《診療項目範圍》、《醫療服務舒适範圍和标準》等有關規定結算。
第十條 門診統籌起伏标準：帶電社區衛生服務中心和一級定點醫療服務機構每人每年300元：二、三級定點醫療服務機構每人每年400元。
第十一條 起付标準以上的門（急）診“甲類目錄”藥品、治療項目、服務設施費用，門診統籌基金按30%的比例支付；“乙類目錄”藥品、治療項目、服務設施費用，95%進入統籌後按30%的比例支付。經審批轉往外地就醫和辦理異地安置手續的參保人員，在異地定點醫療機構發生的門（急）診基本醫療費用，支付比例比本統籌地區降低5%。
第十二條 門診統籌最高支付限額為每人每年1200元。
第十三條 一個自然年度内，門診統籌醫療費用與住院醫療費用合并計算，累計不超過當年城鎮職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額。住院費用達到或超過當年城鎮職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額的不再享受門診統籌醫療待遇。
（三） 鬥毆、酒後、吸毒及其他違法、犯罪行為所緻傷病的；
（五） 屬于工傷保險（含職業病）或生育保險支付範圍的；在非門診統籌定點醫療服務機構發生的醫療費用；
第十五條 加強管理服務和監控，确保基金安全、減少基金浪費。醫療保險經辦機構通過開發公益性崗位的辦法聘任懂一、懂藥、東湖裡的人員，組成專門的審核稽查隊伍，加強日常監督，确保合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。
第十六條 建立醫療保險醫師注冊制度，規範門診醫療服務行為。
第十七條 對模範執行各項醫保政策、規定，并作出突出貢獻的單位和個人，給與表彰和獎勵。
第十八條 本辦法中未涉及的有關問題按秦皇島市城鎮職工基本醫療保險的相關規定執行。
